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佛山市人民政府辦公室關于印發佛山市醫療救助辦法的通知

來源:市政府辦公室 發布時間:2020-04-01 15:44 字號: 分享至
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佛山市人民政府辦公室

關于印發佛山市醫療救助辦法的通知


各區人民政府,市政府各部門、直屬各機構:

  《佛山市醫療救助辦法》已經市人民政府同意,現印發你們,請認真貫徹執行。執行中遇到問題,請徑向市醫保局反映。

  


佛山市人民政府辦公室

  2020年3月27日

  

佛山市醫療救助辦法

  

第一章  總  則

  第一條  為規范本市醫療救助管理工作,完善醫療救助政策,幫助救助對象獲得基本醫療服務和享受醫療保障待遇,根據《社會救助暫行辦法》《廣東省社會救助條例》《廣東省困難群眾醫療救助暫行辦法》《廣東省醫療保障局廣東省民政廳廣東省財政廳廣東省人力資源和社會保障廳廣東省衛生健康委員會廣東省扶貧開發辦公室廣東省政務服務數據管理局廣東省殘疾人聯合會關于進一步加強醫療救助“一站式”結算工作的通知》(粵醫保發〔2018〕5號)等規定,結合本市實際,制定本辦法。

  第二條  本辦法所指醫療救助,是指對救助對象參加基本醫療保險給予資助,保障其獲得基本醫療保險服務;對救助對象在扣除各種醫療政策性補償、補助、減免及社會指定醫療捐贈后,仍難以負擔的符合規定醫療費用,給予適當比例補助,幫助救助對象獲得基本醫療服務。

  第三條  醫療救助工作遵循以下原則:

  (一)托住底線。根據經濟社會發展水平、救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素,科學合理制訂救助方案,確保救助對象獲得必需的基本醫療衛生服務。

  (二)統籌銜接。實行救助對象、救助標準、救助金和救助服務規程的市級統籌。加強與基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接,形成制度合力。加強與慈善事業有序銜接,實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。

  (三)公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況,主動接受群眾和社會監督,確保過程公開透明、結果公平公正。

  (四)高效便捷。優化救助流程,簡化結算程序,加強信息化建設,增強救助時效性,使救助對象得到及時有效救助。

  第四條  醫療救助實行各級人民政府分級負責制。市醫保部門負責統籌規劃和制定全市醫療救助政策,區醫保部門負責醫療救助金的籌集和因病致貧醫療救助對象、罕見病醫療救助對象的審批工作。

  民政部門負責重點醫療救助對象的身份認定。

  社保(醫保)經辦機構負責重點醫療救助對象的參保登記,重點醫療救助對象、“兩病”(急性白血病或先天性心臟病)兒童醫療救助對象的醫療救助“一站式”結算和醫療救助零星報銷,醫療救助金支出及醫療救助信息系統建設。

  財政、衛生健康等部門按照各自職責主動配合,密切協作,做好相關制度的銜接工作。

  鎮(街道)人民政府(辦事處)負責醫療救助對象受理、審核和公示工作。鎮(街道)人民政府(辦事處)、村(居)民委員會應當主動發現并及時核實所轄區域居民罹患重病等特殊情況,幫助有困難的家庭和個人提出救助申請。

第二章  救助對象

  第五條  下列人員按本辦法規定可以申請醫療救助:

  (一)重點醫療救助對象。

  本市戶籍最低生活保障對象、特困供養人員、最低生活保障臨界對象、孤兒和事實無人撫養兒童。

  (二)其他醫療救助對象。

  1.因病致貧醫療救助對象。

  (1)本市戶籍因病致貧醫療救助對象須同時符合下列條件:

  一是當年(指自然年度,下同)在基本醫療保險定點醫療機構(以下簡稱醫保定點醫療機構)住院治療和診治門診慢性病種、門診特定病種疾病,經基本醫療保險、大病保險和各類補充醫療保險核報后,個人需要支付的醫療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的50%(家庭年可支配總收入的計算時間為申請醫療救助之日前一年,下同);

  二是家庭資產總值低于規定的上限(詳見附件)。

  (2)非本市戶籍因病致貧醫療救助對象須同時符合下列條件:

  一是當年在醫保定點醫療機構住院治療和診治門診慢性病種、門診特定病種疾病,經基本醫療保險、大病保險和各類補充醫療保險核報后,個人需要支付的醫療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的50%;

  二是家庭資產總值低于規定的上限(詳見附件);

  三是持本市有效居住證且發生的醫療費用在居住證有效期內;

  四是申請醫療救助前兩年內(含申請當月)累計實際繳納本市基本醫療保險費滿1年,且申請醫療救助當月處于本市基本醫療保險的參保繳費狀態。

  2.罕見病醫療救助對象。

  罕見病醫療救助對象須同時符合下列條件:

  一是具有本市戶籍滿5年的居民或父母一方獲得本市戶籍滿5年且未滿5周歲的本市戶籍兒童;

  二是患國家衛生健康委員會公布的《罕見病目錄》中的罕見病;

  三是當年治療罕見病的指定藥品、治療性食品費用,經基本醫療保險、大病保險和各類補充醫療保險核報后,個人需要支付的醫療費用達到或超過家庭年可支配總收入50%;

  四是在符合條件的罕見病醫療機構診療;

  五是家庭資產總值低于規定的上限(詳見附件)。

  3.“兩病”兒童醫療救助對象。

  “兩病”兒童醫療救助對象須同時符合下列條件:

  一是參加本市居民基本醫療保險;

  二是年齡0—14周歲(含14周歲)。

  第六條  本市因病致貧醫療救助對象和罕見病醫療救助對象的家庭財產須同時符合下列條件:

  (一)《廣東省最低生活保障制度實施辦法》第九條規定的共同生活的家庭成員(以下稱家庭成員)名下產權房屋(含住宅、公寓等,下同)總計不超過1套(棟)。家庭成員總計已擁有1套(棟)產權房屋,同時擁有泥磚房、父輩以上留下祖屋且申請家庭成員不作居住的除外。

  (二)家庭成員名下均無商事登記信息。無雇員的夫妻小作坊、小賣部(不含專營高檔煙酒、奢侈品)除外。

  (三)家庭成員名下金融資產的人均金額(市值)不超過本市24個月最低生活保障標準。

第三章  救助方式與標準

第一節  重點醫療救助對象

  第七條  資助參加本市基本醫療保險。重點醫療救助對象以居民身份參加本市基本醫療保險的,其個人繳費部分全額資助。重點醫療救助對象以職工身份參加本市基本醫療保險的,其個人繳費部分按照本市以居民身份參加基本醫療保險的個人繳費標準予以資助。

  第八條  門診醫療救助。重點醫療救助對象在市內醫保定點醫療機構就診時,醫保定點醫療機構免收普通門診診查費、病歷費。

  重點醫療救助對象在市內醫保定點醫療機構或經社保(醫保)經辦機構核準的市外醫療機構診治門診慢性病種、門診特定病種疾病醫療費用,經基本醫療保險、大病保險核報后,剩余個人需要支付的醫療費用通過醫療救助“一站式”結算系統按相應比例予以救助。其中,最低生活保障對象和最低生活保障臨界對象按90%的救助比例予以救助,年度救助限額3萬元;特困供養人員、孤兒和事實無人撫養兒童按100%的救助比例予以救助,無年度救助限額。

  重點醫療救助對象在市內基本醫療保險普通門診待遇享受區的醫保定點醫療機構(佛山市第一人民醫院、佛山市中醫院和佛山市人民政府機關門診部除外)診治普通門診疾病的醫療費用,經基本醫療保險核報后,剩余個人需要支付的門診醫療費用通過醫療救助“一站式”結算系統按相應比例予以救助。其中,最低生活保障對象和最低生活保障臨界對象按90%的救助比例予以救助,年度救助限額1萬元;特困供養人員、孤兒和事實無人撫養兒童按100%的救助比例予以救助,無年度救助限額。

  第九條  住院醫療救助。住院醫療救助不設病種限制,重點醫療救助對象到市內醫保定點醫療機構住院治療時,住院起付線納入救助項目,醫保定點醫療機構免收住院押金。

  (一)住院首次醫療救助。重點醫療救助對象到市內醫保定點醫療機構住院的醫療費用,經基本醫療保險、大病保險核報后,個人負擔的合規醫療費用通過醫療救助“一站式”結算系統按相應比例予以救助。其中,最低生活保障對象和最低生活保障臨界對象按90%的救助比例予以救助,年度救助限額10萬元;特困供養人員、孤兒和事實無人撫養兒童按100%的救助比例予以救助,無年度救助限額。

  (二)住院二次醫療救助。重點醫療救助對象在市內醫保定點醫療機構住院的醫療費用,經基本醫療保險、大病保險和住院首次醫療救助核報后,剩余個人需要支付的醫療費用通過醫療救助“一站式”結算系統按95%的救助比例予以救助。其中,最低生活保障對象和最低生活保障臨界對象年度救助限額8萬元,特困供養人員、孤兒和事實無人撫養兒童無年度救助限額。

  第十條  對因各種原因未能參加基本醫療保險的重點醫療救助對象,其在市內醫保定點醫療機構、國家和廣東省異地就醫聯網結算平臺上的醫療機構住院的醫療費用按95%的救助比例予以救助。其中,最低生活保障對象和最低生活保障臨界對象年度救助限額18萬元,特困供養人員、孤兒和事實無人撫養兒童無年度救助限額。

第二節  其他醫療救助對象

  第十一條  因病致貧醫療救助。

  因病致貧醫療救助對象在市內醫保定點醫療機構住院和診治門診慢性病種、門診特定病種疾病的醫療費用,經基本醫療保險、大病保險和各類補充醫療保險核報,剩余個人需要支付的醫療費用由其個人先行支付后,本市戶籍人員由戶籍所在區醫保部門、非本市戶籍人員由居住所在區醫保部門按80%的救助比例予以救助,年度救助限額15萬元。

  第十二條  罕見病醫療救助。

  罕見病醫療救助對象在符合條件的罕見病醫療機構診治罕見病的指定藥品、治療性食品費用,經基本醫療保險、大病保險和各類補充醫療保險核報,剩余個人需要支付的指定藥品、治療性食品費用由其個人先行支付后,由戶籍所在區醫保部門按80%的救助比例予以救助,年度救助限額30萬元。

  第十三條  “兩病”兒童醫療救助。

  “兩病”兒童醫療救助對象在市內醫保定點醫療機構住院的合規醫療費用,經基本醫療保險、大病保險核報后,剩余合規醫療費用通過醫療救助“一站式”結算系統按100%的救助比例予以救助,無年度救助限額。

  第三節  醫療救助管理

  第十四條  申請醫療救助的人員,應當按照本辦法規定如實申報家庭人口、收入、財產狀況,主動配合醫保部門及社保(醫保)經辦機構開展審核審批工作。

  第十五條  市醫保、民政部門和市社保(醫保)經辦機構應當建立醫療救助政策研究和案例分析的工作機制,定期召開協調會議研究解決醫療救助政策執行中的具體問題。

  第十六條  市醫保部門應當對區醫保部門及其他醫療救助承辦機構醫療救助工作開展情況進行監督檢查。

  第十七條  區、鎮(街道)人民政府(辦事處)應當配備醫療救助工作人員,確保事有人管、責有人負。現有醫療救助工作人員不足的,可鼓勵社會力量承擔相關工作,由各區按照“統一配備、統一管理、鎮(街道)人民政府(辦事處)使用”的模式,向區醫保部門、區社保(醫保)經辦機構、鎮(街道)人民政府(辦事處)派遣工作人員,派遣人員所需經費按屬地管理原則由購買服務單位在醫療救助工作經費中列支。

  第十八條  各區在開展家庭經濟狀況核查時,可自行選擇車輛和房產等實物類財產評估的協議服務供應商,財產評估所需經費按屬地管理原則由各區在醫療救助工作經費中列支。

  第十九條  重點醫療救助對象、因病致貧醫療救助對象和“兩病”兒童醫療救助對象到國家和廣東省異地就醫聯網結算平臺上的醫療機構住院,按市內醫保定點醫療機構的救助比例和限額予以救助。

  第二十條  下列情形產生的醫療費用不予救助:

  (一)到市內非醫保定點醫療機構、非國家和廣東省異地就醫聯網結算平臺上的醫療機構就醫或自行購買藥品無正規票據的費用;

  (二)不按規定用藥、診療所產生的醫療費用;

  (三)應由第三方承擔的醫療費用;

  (四)市級以上人民政府規定的其他不予救助情形。

第四章  醫療救助金籌集和管理

  第二十一條  全市各級人民政府應當建立醫療救助金,醫療救助金來源主要包括:

  (一)各級財政部門每年安排的醫療救助專項資金;

  (二)市、區用于社會福利的彩票公益金本級留成部分每年按20%比例安排的醫療救助資金;

  (三)上級財政補助資金;

  (四)社會各界捐贈用于醫療救助的資金;

  (五)醫療救助金形成的利息收入;

  (六)按規定可用于醫療救助的其他資金。

  第二十二條  各級財政部門應當會同同級醫保部門根據醫療救助對象需求、工作開展情況等因素,科學合理地安排醫療救助金。

  第二十三條  全市醫療救助金實行收支兩條線管理,收入籌集由醫保部門負責,支出由社保(醫保)經辦機構負責,市醫療救助財政專戶管理責任由市財政部門負責。市、區醫保部門設立醫療救助金收入戶,市、區社保(醫保)經辦機構設立醫療救助支出戶,醫療救助金實行分賬管理、專款專用。區醫保部門將籌集的醫療救助金劃入市醫保部門醫療救助金收入戶,市醫保部門把醫療救助金劃入市醫療救助財政專戶。上級下撥的醫療救助補助資金、市級醫療救助金按因素法分配各區。

  第二十四條  建立醫療救助金預付款制度。醫療救助預付款的額度按照上年度實際醫療救助支出費用的25%確定。醫療救助預付款專項用于醫療救助結算,每年年末余額結算結轉下一年度抵減預付款額度。在醫療救助財政專戶余額充足的前提下,醫療救助預付款中本市就醫部分由市社保(醫保)經辦機構在每年2月初測算當年預付款,并報市財政部門審批后,每年2月底前由市財政部門按時劃入市社保(醫保)經辦機構醫療救助支出賬戶。異地就醫部分預付款由市社保(醫保)經辦機構按省有關規定測算后,報市財政部門審批,市財政部門在規定時間內將異地結算預付款劃至市社保(醫保)經辦機構醫療救助支出賬戶,其中省內資金劃轉到異地就醫結算專戶對應的市社保(醫保)經辦機構指定賬戶,跨省按國家和省有關規定劃轉。

  第二十五條  建立醫療救助金預警機制。當各區上繳的醫療救助金余額低于上年度實際醫療救助支出費用的25%時,由市醫保部門向各區醫保部門發出預警通知,各區醫保部門在收到預警通知后的兩個月內將重新測算后的當年所需支付剩余資金差額劃入市醫保部門醫療救助專戶。

第五章  社會力量參與

  第二十六條  市、區人民政府應當按照國家有關規定制定相關政策,鼓勵、支持社會力量參與醫療救助。

  第二十七條  鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設立幫扶項目、創辦服務機構、提供志愿服務等方式,參與醫療救助。鼓勵社會慈善機構募集罕見病救助資金,設立罕見病救助項目,匯集社會力量,共同關愛和幫扶罕見病困難患者。

  第二十八條  醫療救助中的具體服務事項可通過委托、承包、采購等方式,向社會力量購買服務。

第六章  責任追究

  第二十九條  違反本辦法規定,截留、挪用、擠占、私分醫療救助金的,按照《廣東省社會救助條例》等有關規定處理。

  第三十條  醫療救助工作人員在開展醫療救助調查、審核、審批過程中,濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊,泄露醫療救助對象依法應當公示范圍以外的信息,依照有關規定追究相關人員的責任;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

  第三十一條  醫療救助工作人員通過信息化查詢核對、入戶調查、鄰里訪問等方式,按規定程序盡職完成調查,作出審核審批決定后,由于申請對象隱瞞人口、收入、財產狀況,以及信息核對系統數據局限等原因,導致錯發醫療救助金的,醫療救助工作人員不承擔工作過失責任。

  第三十二條  任何單位和個人采取虛報、隱瞞、偽造等手段,騙取醫療救助金或服務的,按照《社會救助暫行辦法》第六十八條、第六十九條規定處理,相關信息記入市公共信用信息管理系統。

  第三十三條  醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店違反醫療救助規定行為的,依照有關規定處理;造成醫療救助金流失或浪費的,依法追究醫保定點醫藥機構、醫保定點零售藥店及相關人員的責任。

第七章  附  則

  第三十四條  合規醫療費用范圍參照本市基本醫療保險、大病保險等有關規定確定。

  第三十五條  市醫保部門依據本辦法制定實施細則,市醫保部門會同市民政部門和市社保(醫保)經辦機構依據本辦法制定服務規程。

  第三十六條  本辦法由市醫保局負責解釋。

  第三十七條  本辦法自2020年4月1日實施,有效期5年。《佛山市人民政府辦公室關于印發佛山市困難群眾醫療救助暫行辦法的通知》(佛府辦〔2017〕33號)同時廢止。


  附件:因病致貧醫療救助對象和罕見病醫療救助對象家庭資產限額表


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  一圖讀懂丨《佛山市醫療救助辦法》正式出臺,醫療救助比例最高達100%

  《佛山市醫療救助辦法》政策解讀

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